Formulaire de déclaration

Il vous est demandé de déclarer en priorité les effets indésirables graves et/ou inattendus pour lesquels un lien de causalité est suspecté avec la prise d’un médicament.

Un effet indésirable grave est un effet qui peut :

  • entraîner le décès ;
  • nécessiter une hospitalisation ou une prolongation d’hospitalisation ;
  • mettre en jeu le pronostic vital ;
  • entraîner une incapacité persistante ou importante ;
  • être responsable d’anomalie ou de malformation congénitale (exposition in utero).

Si un patient à dû consulter son médecin ou se rendre aux urgences à cause de l’effet indésirable présenté, il est aussi pertinent de le déclarer.

Un effet indésirable inattendu est un effet qui n’est pas encore connu avec le vaccin et qui ne figure donc pas dans la notice du médicament. Cela peut être l’effet en lui-même, mais aussi sa gravité ou sa fréquence.

Les erreurs médicamenteuses, avec ou sans effet indésirables, et les risques d’erreur médicamenteuse doivent être également déclarées.

Un patient (ou un de ses proches)* peut déclarer les effets indésirables qu’il, ou son entourage, suspecte d’être liés à l’utilisation d’un médicament (ou d’un vaccin), y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement.

La déclaration doit être faite le plus tôt possible après la survenue de l’évènement.

Les professionnels de santé (médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes, pharmaciens…) doivent signaler à l’ARASS tout effet indésirable suspecté d’être dû à l’utilisation d’un médicament (ou d’un vaccin). La déclaration est immédiate.

Avant tout, rassemblez tous les documents médicaux en relation avec l’effet indésirable que vous allez déclarer (certificat de vaccination, ordonnances, comptes rendus médicaux, résultats de laboratoire, etc).

Il est important que la déclaration soit la plus claire et la plus complète possible pour qu’elle soit exploitable et puisse apporter des informations pertinentes pour l’évaluation de la sécurité du médicament. Tous les champs du formulaire marqués d’un astérisque sont obligatoires. Ce sont les éléments indispensables à l’analyse votre déclaration.

Ainsi il est nécessaire de mentionner :

  • l’âge et le sexe de la personne ;
  • le nom du médicament (ou vaccin) ;
  • le n° de lot du médicament (ou vaccin) ;
  • la date de début de traitement ;
  • en cas de vaccination, le rang vaccinal (1ère dose ou 2ème dose vaccinale) ;
  • en cas de vaccination, le site de vaccination (bras droit ou gauche) ;
  • les effets indésirables constatés, en étant le plus précis possible avec date de début, date de fin ou en cours (si un avis médical a eu lieu, il est important de mentionner le diagnostic retenu par le médecin) ;
  • la date de survenue de ces effets ou le délai de survenue par rapport à au début de traitement ;
  • leur évolution (et leur prise en charge éventuelle) ;
  • les antécédents principaux de la personne (ex : allergies connues, maladies chroniques, comorbidités, etc…) et les traitements pris au moment de la survenue de l’effet indésirable ;
  • tout compte rendu médical ou d’hospitalisation pourra être joint à la déclaration si disponible.

La déclaration est prise en charge par un professionnel de santé de l’ARASS, qui pourra être amené à vous recontacter si nécessaire pour obtenir des informations complémentaires dans le respect du secret médical et professionnel.

Toutes les déclarations sont transmises puis analysées par le CRPV dont dépend la Polynésie Française, puis enregistrées dans la base nationale de Pharmacovigilance gérée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Une analyse des signalements est réalisée au niveau national mais également au niveau européen avec les autres Etats-membres.

Elle peut mettre en évidence un nouveau risque ou un nouveau signal. Selon sa gravité, son caractère inhabituel, sa fréquence, les mesures déjà existantes notamment, les autorités de santé prendront les mesures nécessaires pour réduire ce risque (par exemple l’ajout de précautions d’emploi, de contre-indications ou la mention du nouvel effet dans la notice patient) ou le surveilleront de façon plus resserrée.

Les données à caractère personnel collectées par l’ARASS directement ou indirectement auprès de vous, d’un de vos proches ou du professionnel de santé qui a collecté les données en premier lieu font l’objet d’un traitement automatisé ayant pour finalité de renforcer les connaissances sur les effets indésirables du médicament et prendre au plus tôt des mesures nécessaires de réduction du risque.

Sont collectées les coordonnées, des données d’identité et de santé dont le traitement est nécessaire pour ds motifs d’intérêt public et notamment l’accomplissement des missions de service public de la collectivité relatives à la santé dont l’ARASS est chargée au titre de ses missions de :

  • contrôle de la continuité et de la qualité des soins ;
  • participation à la sécurité sanitaire ;
  • structuration et coordination de l’ensemble des vigilances sanitaires institutionnelles.

Les informations sont à destination de l’ARASS ainsi que du Centre régional de pharmacovigilance (CPRV) et de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Elles seront conservées le temps nécessaire à la réalisation des finalités du traitement ou dans le respect des prescriptions légales.

Conformément à la loi informatique et liberté n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifié, vous disposez des droits suivants sur vos données : droit d’accès, droit de rectification, droit d’opposition, droit à la limitation du traitement que vous pouvez exercer aux adresses suivantes, en justifiant de votre identité (en cas de données relatives à la santé, merci ve vous présenter à l’adresse indiquée ci-après, muni de votre pièce d’identité. Aucune donnée médicale ne sera communiquée à distance) :

ARASS

BP 2551 98713 PAPEETE

Courriel : secretariat.arass@administration.gov.pf

Vous pouvez aussi introduire une réclamation auprès de la CNIL (Commission nationale de l’informatique et des libertés) www.cnil.fr, sous réserve d’un manquement aux dispositions ci-dessus.

La commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) a été créée par la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978. Elle est chargée de veiller à la protection des données personnelles contenues dans les fichiers et traitements informatiques ou papiers, aussi bien publics que privés.