• Consentement

    • Informations générales

    • Informations sur l'offre

    Ce traitement est fondé sur notre mission d’intérêt public de prévention en santé publique. Il permet le recensement des professionnels du sport formés à l’Activité Physique Adaptée (APA) et/ou au sport-santé et permettra l’établissement d’une cartographie dynamique accessible sur notre site internet. Les usagers souhaitant bénéficier d’une prise en charge spécifique pourront s’informer et les médecins prescripteurs pourront orienter leurs patients vers de professionnels du sport qualifiés.

    Une fois référencé(e), nous publierons sur notre site internet les données suivantes : votre nom ou celui de votre structure, vos coordonnées professionnelles et l’offre APA et/ou sport-santé proposée.

    Votre référencement est une démarche basée sur le volontariat. Vos données sont conservées tout au long de ce dernier. Vous pouvez demander à ne plus faire partie de notre référencement ou exercer vos droits d’accès, de rectification, de limitation et de suppression de vos données en vous adressant à l’adresse
    communication@sante.gov.pf.

    Vous pouvez contacter notre déléguée à la protection des données à l’adresse dpo@administration.gov.pf ou saisir a CNIL d’une réclamation, si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés.

    Si vous le souhaitez, vous pouvez recevoir de la Direction de la santé, des informations relatives à l’APA et au sport-santé. L’utilisation de votre adresse mail à cette fin est soumise à votre consentement. Vous pourrez la retirer à tout moment en vous adressant à l’adresse
    communication@sante.gov.pf.


    *: Champ obligatoire

    Veuillez cocher la case qui vous concerne:

    I. Informations sur la structure







    II. Informations sur le référent APA et/ou sport-santé de la structure





    III. Informations sur l'intervenant APA et/ou sport-santé de la structure

    Informations personnelles



    PROFESSIONNELS DE SANTÉ :

    Téléchargement du diplôme ou de l’attestation de masseur-kinésithérapeute*:

    (Poids maximum autorisé pour le fichier : 2Mo) (Formats acceptés : png, pdf, jpeg)

    PROFESSIONNEL DU SPORT :

    Téléchargement du diplôme ou de l’attestation d’obtention de la Licence STAPS APA-S* :

    (Poids maximum autorisé pour le fichier : 2Mo) (Formats acceptés : png, pdf, jpeg)

    Téléchargement du certificat complémentaire “sport-santé” *:

    (Poids maximum autorisé pour le fichier : 2Mo) (Formats acceptés : png, pdf, jpeg)




    Téléchargement de la carte professionnelle* :

    (Poids maximum autorisé pour le fichier : 2Mo) (Formats acceptés : png, pdf, jpeg)


    COMPÉTENCES ET EXPÉRIENCES D'ENCADREMENT :

    (Acquises dans le cadre d’une formations initiale, complémentaire ou expériences terrain). Plusieurs choix possibles.

    Des personnes atteintes de* :

    Disposez-vous de la formation 40 heures en Education Thérapeutique du Patient (E.T.P) ?*:

    Téléchargement du certificat de formation aux 40 heures* :

    (Poids maximum autorisé pour le fichier : 2Mo) (Formats acceptés : png,pdf,jpeg)

    *: Champ obligatoire

    NATURE DE L'OFFRE PROPOSÉE :

    Un seul choix possible - Retrouvez le détail de ces deux catégories sous la rubrique « Activité Physique Adaptée et sport-santé » disponible sur le site de la Direction de la santé

    I. Menu APA :

    LIMITATIONS FONCTIONNELLES CONCERNÉES PAR CETTE OFFRE* :

    Plusieurs choix possibles – Renseignez toutes les limitations fonctionnelles prises en charge dans le cadre de cette offre.

    NOM DE L'OFFRE* :

    NOM DE L'ACTIVITÉ OU DES ACTIVITÉS* :

    TYPE D'ACTIVITÉS PROPOSÉ(E)S* :

    Plusieurs choix possibles

    TRANCHE D’ÂGE DU PUBLIC ACCUEILLI DANS LE CADRE DE CE PROGRAMME* :

    Plusieurs choix possibles

    DURÉE DU PROGRAMME*: (en mois)

    LIEU PRINCIPAL DE PRATIQUE* :

    Renseignez une seule adresse valide. C'est grâce à cette adresse que votre offre apparaîtra sur la cartographie.

    CRÉNEAUX HORAIRES*: (jours et heures)

    Créneau 1*

    Créneau 2

    Créneau 3

    Créneau 4

    INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

    II. Menu Sport Santé :

    LIMITATIONS FONCTIONNELLES CONCERNÉES PAR CETTE OFFRE* :

    Plusieurs choix possibles – Renseignez toutes les limitations fonctionnelles prises en charge dans le cadre de cette offre.

    NOM DE L'OFFRE* :

    NOM DE L'ACTIVITÉ OU DES ACTIVITÉS* :

    TYPE D'ACTIVITÉS PROPOSÉ(E)S* :

    Plusieurs choix possibles

    TRANCHE D’ÂGE DU PUBLIC ACCUEILLI DANS LE CADRE DE CE PROGRAMME* :

    Plusieurs choix possibles

    LIEU PRINCIPAL DE PRATIQUE* :

    Renseignez une seule adresse valide. C'est grâce à cette adresse que votre offre apparaîtra sur la cartographie.

    CRÉNEAUX HORAIRES*: (jours et heures)

    Créneau 1

    Créneau 2

    Créneau 3

    Créneau 4

    INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :